Pour la chirurgie bariatrique, nous collaborons avec nos chirurgiens de l’obésité : Docteur Marco Bilosi, Docteur Cyrille Kuperas et Docteur Jean-Jacques Sala. http://www.obesite-dijon.fr/

L’anesthésie pour un patient obèse

Un patient obèse est défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 et un patient atteint d’obésité morbide est défini par un IMC supérieur à 40kg/m2. Ces patients représentent un groupe de patient parfois difficile pour l’anesthésie et la chirurgie.

Le patient obèse présente souvent des maladies chroniques associées : des troubles cardiovasculaires, respiratoires et gastro-intestinaux.

Troubles cardiovasculaires

L’obésité est un facteur aggravant pour les maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, artériopathie, trouble du rythme, risques coronariens et de mort subite). Souvent, il y a une association avec d’autres facteurs de risque coronarien (HTA, diabète, hypercholestérolémie). Malgré une adaptation du cœur à la demande métabolique supérieur d’un organisme obèse, on observe souvent une insuffisance cardiaque. Les patients atteints d’obésité morbide sont généralement sédentaire. Pour déterminer s’il y a une insuffisance des ventricules gauches et droits ou des coronaires, une consultation cardiaque est en général impérative et un test d’effort souvent obligatoire.

Troubles respiratoires

À cause du surpoids, on peut constater des effets délétères sur le fonctionnement de l’appareil respiratoire (l’augmentation des pressions mécaniques intra-abdominales avec des atélectasies basales inferieures et des compliances pulmonaires basses) et en même temps une consommation d’oxygène augmentée. La capacité résiduelle fonctionnelle, du volume de réserve expiratoire et de la capacité pulmonaire totale sont généralement réduites. Les raisons mentionnées ci-dessus et une intubation souvent plus difficile augmentent le risque des problèmes respiratoires pendant l’induction et pendant l’anesthésie.

Troubles gastro-intestinaux

Le taux de reflux gastro-œsophagien (RGO) est probablement plus élevé chez le patient obèse. En cas d’existence de RGO, il est impératif de prescrire la prise d’anti-H2 (pour exemple Tagamet©) et/ou un bloqueur de pompe à proton (pour exemple Omeprazole) en prémédication et de réaliser une induction à séquence rapide (classique ou modérée). Chez les patients obèses ne présentant pas de RGO, les consignes de jeûne sont les mêmes que pour un patient non obèse (6 heures pour un repas léger et 2 heures pour liquides clairs).

 

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

Prémédication

Les sédatifs sont souvent prescrits prudemment en raison du risque de dépression respiratoire supérieur. Des anti-H2 (ou des bloqueurs de pompe à proton) doivent être administrés avant l’induction pour réduire le volume du contenu gastrique et augmenter le pH.

Préparation à l’anesthésie

La mise en place d’une voie veineuse périphérique peut s’avérer difficile et il peut être intéressant d’avoir recours à une voie veineuse centrale. Un repérage échographique est une alternative en cas d’échec.

Intubation

Les difficultés de ventilation au masque et les difficultés d’intubation trachéale sont plus importantes chez le patient obèse avec une incidence d’intubation difficile évaluée à plus de 10 %.

En revanche, dans les établissements spécialisés en chirurgie bariatrique, l’intubation d’un patient obèse ne semble pas plus difficile. Selon un audit interne, nous avons constaté sur plus de 250 patients avec un IMC >35 kg/m2, une difficulté semblable à un patient non atteint d’obésité.

Anesthésie locorégionale

L’anesthésie locorégionale permet évidemment de réduire les risques liés à l’intubation difficile, à l’inhalation du contenu gastrique et aux modifications pharmacocinétiques des agents intraveineux. Pour les interventions abdominales et thoraciques (laparo- et thoracotomies) l’association d’une anesthésie péridurale et d’une anesthésie générale est préférable. Cette association permet de diminuer les doses de curares et de morphiniques, une extubation trachéale plus précoce et une diminution des complications pulmonaires postopératoires.

En plus, l’analgésie postopératoire est de meilleure qualité. La réalisation d’une anesthésie médullaire (péridurale) est parfois difficile. Pour la réalisation des anesthésies locorégionales plexiques (bloc axillaire, bloc interscalenique) ou des membres inferieures (bloc crural, bloc sciatique) nous utilisons habituellement les techniques de repérage échographiques pour augmenter notre taux de réussite.

Induction de l’anesthésie générale

Selon des recommandations, nous avons toujours deux personnes compétentes (Médecin Anesthésistes Réanimateurs et Infirmiers Anesthésistes Diplômé d’Etat) lors de l’induction d’un patient. Pour éviter une hypoxie à cause d’une tolérance à l’hypoxie réduite, nous effectuons la pré-oxygénation par CPAP ou avec une aide inspiratoire en position proclive au cours de l’induction. Chez l’obèse présentant un risque de reflux une induction à séquence rapide classique (= Diprivan© + succinylcholine) ou une séquence rapide modérée est efficace. En cas d’absence de risque d’inhalation, nous choisissons souvent une induction à séquence rapide modérée pour éviter des problèmes respiratoires.

Entretien de l’anesthésie

L’entretien d’une anesthésie générale est normalement réalisé aux anesthésiques volatils (desflurane ou du sevoflurane), aux morphiniques (Sufentanil), et aux curares non dépolarisants (cisatracurium) qui permettent une anesthésie et un réveil de qualité. Si le patient bénéficie d’une péridurale elle sera utilisée en per-opératoire afin d’utiliser moins de produits anesthésiques et morphiniques. Une ventilation adaptée aux malades obèses (volume tidal autour de 6 ml/kg et PEP élevé) est mise en route. Des techniques de recrutement alvéolaire sont souvent effectuées.

Le réveil

Le réveil est marqué par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cardiaque. Comme les capacités d’adaptation à l’effort du sujet obèse sont limitées et l’insuffisance coronarienne fréquente, c’est impératif de s’efforcer à minimiser l’augmentation de la consommation d’oxygène au moment du réveil : normothermie, analgésie suffisante, décurarisation complète et installation en position demi-assise sont de rigueur avant l’extubation. Néanmoins, la pose d’une CPAP de Boussignac© ou d’une Aide inspiratoire peut être nécessaire.

Période postopératoire

La mortalité et morbidité postopératoire est plus importante en cas d’obésité. Les complications pulmonaires postopératoires sont plus fréquentes chez les patients obèses.

Les infections de parois sont plus fréquentes du fait d’une durée opératoire plus importante.

L’incidence des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire est plus importante liée à l’immobilité, la polyglobulie, une pression abdominale élevée, une insuffisance cardiaque. Une thrombo-prophylaxie précoce est effectuée chez tous les patients obèses.

Une analgésie postopératoire efficace est impérative permettant la mobilisation et la kinésithérapie précoce. La morphine en PCA ou PCEA par péridurale est souvent utilisée. L’analgésie péridurale permet la kinésithérapie et la toux, une diminution des complications thromboemboliques et une sortie plus rapide de l’hôpital.

Docteur Thomas Kratz, médecin anesthésiste-réanimateur.

Mis à jour le 15/10/15

Certaines parties de ce document sont inspirées et tirées d’un article publié par la SFAR (J.-E. Bazin, J.-M. Constantin, E. Futier. Anesthésie du patient obèse et du patient présentant un syndrome d’apnée du sommeil. Les Essentiels 2006, 295-307)